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El Supremo condena a una compañía de seguros de salud a pagar a una asegurada intereses de mora por mala práctica médica

El Supremo condena a una compañía de seguros de salud a pagar a una asegurada intereses de mora por mala práctica médica

La Sala Primera (STS de 6 Febrero 2018, Rec. 1286/2015 (LA LEY 1183/2018)) considera que la aplicación del régimen de mora de la LCS a las aseguradoras sanitarias ofrece numerosas variantes, según la modalidad de seguro contratada, las estipulaciones contenidas en la póliza y el contenido y alcance de la obligación que dicha ley impone a las aseguradoras cuando el objeto del seguro no es el reintegro de los gastos médico-quirúrgicos, sino la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, que es una modalidad de seguro contemplada expresamente en el artículo 105 LCS.

De hecho, es un aspecto controvertido en la doctrina y en la solución de algunas Audiencias Provinciales si el objeto del seguro de asistencia sanitaria se extiende a asegurar el daño cuya causa es la mala práctica profesional médica o si la asunción directa del servicio, a que se refiere el artículo 105 LCS, se limita a la actividad de organización, financiación y provisión, pero no al acto médico. Se podrá discutir si sería necesaria una mejor delimitación de los artículos 105 y 106 LCS, que estableciera el alcance de las respectivas obligaciones de las partes y su posición frente a los errores médicos y hospitalarios, pero lo cierto es que en su redacción actual no permite otros criterios de aplicación que los que resultan de una reiterada jurisprudencia de esta sala sobre el contenido y alcance de la norma y la responsabilidad que asumen las aseguradoras con ocasión de la defectuosa ejecución de las prestaciones sanitarias por los centros o profesionales, como auxiliares de las mismas en el ámbito de la prestación contractualmente convenida, en unos momentos en que la garantía y calidad de los servicios mediante sus cuadros médicos se oferta como instrumento de captación de la clientela bajo la apariencia y la garantía de un servicio sanitario atendido por la propia entidad.

En el caso resuelto por esta sentencia se tienen en cuenta dos datos fundamentales: las características del seguro y el criterio de imputación de responsabilidad a la aseguradora. En primer lugar, se trataba de un seguro denominado «Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria», en el que el asegurado podía elegir el médico especialista dentro del catálogo de profesionales y servicios ofertados por la aseguradora. En segundo lugar, la condena firme de la aseguradora al pago de la indemnización se debe a la responsabilidad que se le imputa por razón del contrato de seguro, y esta condena es claramente indicativa de que había asumido no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados, sino también la de garantizarles una correcta atención, que al haberse incumplido ha sido subsumida por la sentencia recurrida en la responsabilidad del artículo 1903.4 del Código Civil (LA LEY 1/1889) (CC).

La sala considera que, en estas circunstancias, el régimen de intereses moratorios de artículo 20 LCS no está previsto únicamente para el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia sanitaria. Por todo ello, estima el recurso de casación y condena a la aseguradora al pago de dichos intereses desde la fecha en que tuvo conocimiento de los hechos. La sentencia cuenta con el voto particular de un magistrado, que considera que la norma sanciona exclusivamente la mora por parte de la aseguradora en el cumplimiento de las obligaciones que constituyen directamente el objeto del contrato (asistencia médica) y no la que puede derivar de la aplicación de una norma ajena al contrato de seguro, como es la del artículo 1903 CC (LA LEY 1/1889), según el resultado de la asistencia prestada.

 

Fuente: Comunicación Poder Judicial

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