La Mutua debe reintegrar los gastos médicos privados cuando el tratamiento que estaba ofreciendo era ineficaz

El Tribunal Superior de Justicia de Madrid confirma la obligación de una Mutua colaborada con la Seguridad Social a abonar 25.811 euros a un ciudadano en concepto de reintegro de gastos médicos asumidos por este en un centro médico privado al que acudió ante la ineficacia de los tratamientos que la mutua le estuvo dispensado durante años.

De esta manera, la Sala de Social reconoce el derecho del hombre a que le reintegren los gastos médicos derivados de la asistencia recibida en un centro privado, unos servicios que necesitó como consecuencia de las escasas probabilidades de éxito del tratamiento ofertado por la Mutua.

El caso

Según consta en la sentencia (disponible en el botón ‘descargar resolución’), el actor tuvo en el año 2011 un accidente de trabajo en el que sufrió una fractura supraintercondilea abierta grado II de codo derecho con complicaciones por infección del foco de la herida con falta de consolidación y afectación al nervio cubital y radial. Como consecuencia del deterioro físico que le provocó dicho accidente laboral, el hombre fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta en el año 2016.

Desde que ocurrió el siniestro laboral y hasta el año 2018, la Mutua colaboradora con la que la empleadora tenía cubierta la contingencia profesional le práctico 11 intervenciones quirúrgicas, recibió más de 550 sesiones de fisioterapia y recibió tratamiento psiquiátrico.

A partir del año 2018 y durante el 2019 el afectado efectuó varias reclamaciones a la entidad colaboradora solicitando la valoración de especialistas de servicios de atención médica diferentes a los de la entidad colaboradora, debido al empeoramiento de su situación clínica así como las dificultades para realización de la vida diaria con afectación en el ámbito familiar y su esfera emocional. En una de esas reclamaciones, el actor solicitó a la Mutua ser intervenido por un cirujano con reputación profesional en el ámbito de la microcirugía del Hospital Intermutual de Levante. Sin embargo, la mutua desestimó tal solicitud.

(Imagen: E&J)

Meses más tarde, el hombre volvió a reiterar su solicitud de cobertura de tratamiento por el cirujano de Levante, aportando un informe realizado por dicho especialista sobre su caso en el que se señalaban “aspecto de no unión y fracaso de material de osteosíntesis, considerando susceptible de valoración y tratamiento en relación a la cirugía ortopédica y sin revisión quirúrgica respecto a la secuela neurológica”. Según la propuesta de intervención de este cirujano, que emplearía la técnica microcirugía con revascularización con reconstrucción microesquelética, el resultado tendría un 90% de posibilidades de éxito.

La Mutua, por su parte, le respondió desaconsejándole la propuesta clínica del cirujano del hospital privado y le propuso una nueva intervención por parte del equipo médico de la entidad aseguradora consistente en la retirada de material de osteosíntesis, descarte de infección y posible desbridamiento y antibioterapia específica, y que supondría “menos riesgos” y sería “más realista respecto a las posibilidades de éxito”. No obstante, la aseguradora le advirtió de la existencia de riesgos y también de que sería probable que fuera sometido a múltiples intervenciones.

El hombre respondió a la propuesta de la Mutua, de realizarle una nueva intervención quirúrgica, señalando la posposición de la cirugía propuesta por motivos familiares. No obstante, meses más tarde el actor se sometió a dos intervenciones quirúrgicas con el cirujano de la sanidad privada en una clínica en Valencia. El resultado de dichas intervenciones fue la consolidación esquelética con mínimas molestias y paresia cubital en recuperación. Como consecuencia de acudir a los servicios médicos privados, el hombre tuvo que satisfacer un total de 25.811 euros en concepto de honorarios en relación directa o indirecta con las intervenciones y el tratamiento practicado por el cirujano.

(Imagen: E&J)

El Juzgado de lo Social número 15 de Madrid reconoció el derecho del ciudadano a que la Mutua le abonara el importe de 25.811 euros en concepto de reintegro de gastos médicos causados por el tratamiento de sus lesiones en un centro sanitario distinto al de la aseguradora demandada.

El juzgador condenó a la Mutua a reintegrar esa cuantía al afectado al considerar que la asistencia obtenida en el centro privado de Valencia fue consecuencia de las escasas probabilidades de éxito del tratamiento informado por la Mutua.

Pues mientras la aseguradora le ofrecía una nueva intervención quirúrgica con existencia de riesgos y posibilidad de que tuviera que seguir sometiéndose a múltiples intervenciones, el médico especialista de lo privado le ofreció una intervención en la cual la técnica empleada era microcirugía con un 90% de éxito, “revelándose razonable, de este modo, el recurso a esa asistencia sanitaria brindada por profesionales distintos de los pertenecientes a la Mutua si, como finalmente ha sucedido afortunadamente para el actor, la técnica consolidada empleada por el citado especialista ha conseguido remitir su grave cuadro clínico residual”, señaló el Juzgado.

La Mutua, disconforme con la sentencia que le condenaba a reintegrar al actor los gastos sanitarios privados, recurrió la misma en suplicación. En síntesis alegaba que el fallo recurrido infringía lo dispuesto en el artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), en relación con los artículos 17 Ley 14/86 y 503 RD 63/95, 4 RD 1030/06. En este sentido, la aseguradora alegaba que el hombre había optado por acudir a un centro ajeno a la Mutua sin que concurriera la urgencia vital.

(Imagen: E&J)

El sistema médico de la aseguradora estaba siendo ineficaz

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Madrid, por su parte, ha desestimado el recurso de la Mutua y confirmado la sentencia del Juzgado. En consecuencia, la aseguradora tendrá que reintegrar al hombre 25.811 euros en concepto de gastos médicos.

Los magistrados señalan que, aunque es cierto que cuando la Mutua informó por última vez al actor sobre la posibilidad de una nueva intervención fue éste quien decidió posponer la misma y finalmente someterse a la cirugía en un centro privado, quizá las razones que le llevaron a no querer someterse al tratamiento ofrecido por la aseguradora “consistieron en la pura desconfianza del actor hacia un sistema médico que, ciertamente, no estaba acertando en la sanación de sus lesiones”.

Asimismo, la Sala recalca la relevancia de que el actor tuvo “enormes y muy duraderas complicaciones ínsitas en su patología”, así como “la absoluta inutilidad del tratamiento dispensando por la Mutua para paliarlas”.

Y, en cuanto a la falta de concurrencia de urgencia vital alegada por la aseguradora, el Tribunal recuerda que la jurisprudencia “no solo configura la urgencia vital como aquella situación en la que peligra la supervivencia, sino que debe comprender lógicamente, aquellos casos en los que el deterioro físico afecta a algún órgano esencial del cuerpo que es precisamente el supuesto ante el que nos encontramos, porque el estado de salud del actor, incluso después del prolongado tratamiento seguía siendo crítico, con unas posibilidades de mejoría, según la información suministrada por la Mutua, prácticamente inexistentes”.

Por lo que siendo así la situación en la que se encontraba el actor, el Tribunal considera que sí que concurría “una situación objetiva de riesgo que aconsejaba razonablemente preterir los servicios médicos de la Mutua” y acudir a otros servicios médicos ajenos a los de la aseguradora.

En este sentido, la Sala considera que, “a la vista de la configuración del riesgo vital según la jurisprudencia, no solo fue lógico desde el punto de vista humano que el recurrente quisiera dispensarse la más cualificada y certera asistencia sanitaria, sino que acudiera a ella desechando la propuesta por la demandada, si esta se anunciaba como muy incierta y aquella, ha resultado un absoluto éxito”.