SegurCaixa Adeslas, condenada a indemnizar con 2.750 euros a un asegurado al que rechazó cubrirle la operación de cataratas

SegurCaixa Adeslas ha sido condenada a indemnizar al tomador de un seguro con la cuantía de 2.750 euros por los daños y perjuicios causados por la compañía aseguradora como consecuencia de negarse a cubrir los gastos médicos de una operación de cataratas que se recomendó medicamente a la persona asegurada.

Según consta en la sentencia a la que ha tenido acceso Economist & Jurist, antes de suscribir el contrato de seguro de enfermedad con Adeslas, el asegurado rellenó un cuestionario de salud, respondiendo de forma completa y veras a todas las preguntas referentes a sus datos sanitarios. En dicho cuestionario el tomador del seguro no indicó ningún dato sanitario del que se pudiera incidir que antes de suscribir la póliza tuviera padecimiento de las cataratas; por el contrario, aportó informes médicos en los que no constaba que hubiera tenido problemas de salud relacionados con cataratas e indicó que anualmente se hacía una revisión de oftalmología y que tenía hipermetropía, cinco dioptrías en cada ojo.

Cuando el tomador del seguro se dio de alta como asegurado con Adelas SegurCaixa no padecía ninguna dolencia o padecimiento ocular, sin embargo, meses más tarde acudió al oftalmólogo con el objeto de una revisión y el médico le recomendó someterse a una operación de cataratas.

Conforme al contrato de seguro suscrito con la compañía aseguradora, ésta tenía que cubrir económicamente todos los gastos de la operación, sin embargo, Adelas se negó a autorizar dicha intervención quirúrgica argumentando que la prestación estaba sujeta a preexistencia y no había sido declarada en el formulario de salud.

(Imagen: Adeslas)

Disconforme con la decisión de la compañía aseguradora, la persona aseguradora acudió a la vía judicial. La defensa legal del tomador, que ha estado a cargo del bufete Palomar Abogados, demandó a SegurCaixa Adelas y la Sección Civil del Tribunal de Instancia de Valencia, Plaza n.º 20, ha estimado la demanda y condenado a la aseguradora como responsable de los daños y perjuicios causados a la demandante, debiendo indemnizar a ésta con 2.750 euros por esos daños y perjuicios.

El magistrado no aprecia que haya habido un comportamiento “inexacto” por parte del tomador del seguro cuando rellenó el formulario de salud porque no ha quedado probado que las cataratas que hoy en día padece existieran antes de suscribir la póliza; al igual que tampoco ha quedado demostrado por parte de la aseguradora que la causa de las cataratas sea por culpa de la hipermetropía que la parte asegurada padecía con anterioridad y así declaró en el cuestionario de salud.

En este sentido, el letrado Juan Pablo Palomar Pérez, socio de Palomar Abogados, señala a E&J que “SegurCaixa Adeslas pretendió en vano, por carecer de prueba que pudiera acreditarlo, asimilar una hipermetropía de alta intensidad con una preexistencia de la enfermedad de cataratas en la visión de la asegurada en el momento en que ésta formalizó su póliza de salud”.

Asimismo, el magistrado continúa argumentando en la sentencia que aunque Adelas defiende que el asegurado incumplió su deber de declarar el riesgo, la realidad es que el tomador del seguro no ha omitido dicha circunstancia porque era desconocido para él al no haber antecedentes oftalmológicos al respecto en sus historias clínicas.

“Teniendo en cuenta que en las preguntas que se le hacen en el cuestionario nada se refiere a cuestiones oftalmológicas, o sea no hay claridad y expresa referencia a esta cuestión —las cataratas—, sino que son preguntas generales y además no se ha probado de ninguna manera que la demandante no obrara con diligencia en su declaración, porque no tenía conocimiento de esta dolencia, y desde luego si dijo que tenía que hacer revisiones anuales en oftalmología, la aseguradora debería haber hecho las pertinentes pruebas para comprobar su estado de salud”, indica el Tribunal a la compañía aseguradora.

A este respecto, el abogado Juan Pablo Palomar Pérez remarca que “la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha manifestado reiteradamente que la compañía de seguros tiene a su alcance conocer de forma técnica y precisa el estado de salud de sus asegurados al tiempo de suscribir la correspondiente póliza, sometiéndoles a los correspondientes exámenes médicos, y si no lo hace, limitándose a formular un cuestionario de salud a cumplimentar por un asegurado que carece de conocimientos médicos, debe atenerse a las consecuencias que ello implique, sin poder hacer recaer sobre él las consecuencias de no declarar algo que cuya existencia ignora”.