El Tribunal Supremo frena los sublímites por víctima en responsabilidad civil si no cumplen el artículo 3 LCS

El Tribunal Supremo (TS) aclara una cuestión con impacto directo en los pleitos de responsabilidad civil sanitaria: el límite por siniestro en una póliza de responsabilidad civil (RC) profesional actúa como cláusula delimitadora del riesgo y, por tanto, es oponible al perjudicado; en cambio, el sublímite por víctima que reduce esa suma funciona como cláusula limitativa y no puede hacerse valer frente a terceros si no supera el doble control de transparencia del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) —destacado especial y aceptación específica—.

Así lo fija la sentencia 1581/2025, de 5 de noviembre (rec. 5019/2020), de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, con ponencia de D. Pedro José Vela Torres.

Un caso de mala praxis con debate asegurador de fondo

El asunto parte de una intervención quirúrgica y del manejo posterior en UCI que desembocó en un daño neurológico de extrema gravedad. La Sala Primera recuerda que, en responsabilidad civil médica, la carga de la prueba corresponde al reclamante y que la responsabilidad objetiva queda descartada como regla general. En el caso concreto, el Supremo considera que no era imprescindible acudir a la doctrina del daño desproporcionado porque sí podía establecerse relación causal a partir de una concatenación de negligencias.

Junto al debate sobre la actuación clínica, la sentencia entra a valorar la responsabilidad del centro sanitario por dependencia funcional y por posibles déficits organizativos del servicio. Pero el elemento más práctico para el sector asegurador —y para la litigación de daños— llega al examinar cómo se estructuran los límites indemnizatorios en la póliza.

(Imagen: E&J)

Límite por siniestro: delimitación del riesgo y oponibilidad

La Sala parte de un criterio consolidado: en el seguro de responsabilidad civil, la “suma asegurada” opera como tope máximo de la obligación de la aseguradora. Y, en este tipo de seguros (de protección patrimonial del asegurado), la manera típica de fijar ese máximo es mediante un límite por siniestro.

Desde esa premisa, la cláusula que fija el límite por siniestro se encuadra como delimitadora del riesgo: define el marco objetivo de cobertura y, por ello, resulta oponible al tercero perjudicado.

Sublímite por víctima: una restricción que exige el artículo 3 LCS

La póliza analizada incluía un límite por siniestro y, además, un “por víctima” inferior. Y aquí está el giro doctrinal: para el Tribunal Supremo, cuando ya existe un límite por siniestro que marca la suma asegurada, un “por víctima” inferior no describe el riesgo, sino que lo recorta. Es decir, condiciona y aminora la suma asegurada que aparentemente se ofrece como máxima por siniestro.

Por eso, el Alto Tribunal lo trata como cláusula limitativa, no como delimitadora. Consecuencia: para que el sublímite por víctima sea eficaz, debe cumplir los requisitos de validez del artículo 3 LCS: resaltado especial y aceptación específica. Si no consta ese cumplimiento, el sublímite es inoponible a los perjudicados.

En el caso resuelto, la Sala aprecia que esos requisitos no se acreditaron, por lo que el “por víctima” no podía reducir la responsabilidad de la aseguradora frente a la reclamación.

(Imagen: E&J)

Qué cambia en la práctica para aseguradoras, clínicas y abogados

El mensaje es nítido para el sector:

• Aseguradoras: si el “por víctima” opera como “tijera interna” que reduce el máximo por siniestro, debe tratarse como cláusula limitativa y superar el filtro del artículo 3 LCS. De lo contrario, queda expuesto a ser neutralizado en sede judicial.
• Centros sanitarios y tomadores: conviene revisar la arquitectura de “condiciones económicas”. Un diseño con suma asegurada por siniestro y sublímites inferiores puede generar una cobertura aparente que luego se pretende restringir sin los requisitos formales exigidos.
• Abogacía de daños: cuando la defensa aseguradora oponga el “por víctima”, esta sentencia ofrece una línea de ataque clara: verificar si el sublímite cumple el destacado y la aceptación específica exigidos por la Ley.

Intereses del artículo 20 LCS: aviso contra la dilación

En relación con los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, el Tribunal Supremo reitera su doctrina constante sobre su naturaleza marcadamente sancionadora y sobre la interpretación restrictiva de las causas de exoneración. La Sala subraya que la mera existencia de controversia judicial, de resoluciones previas favorables a la aseguradora o incluso de dudas técnicas sobre la responsabilidad no basta, por sí sola, para justificar el retraso en el pago de la indemnización. Solo cuando la intervención judicial resulte objetivamente imprescindible para despejar una incertidumbre racional y fundada acerca de la realidad del siniestro o de su cobertura puede apreciarse causa justificada que excluya el devengo de estos intereses.

En el caso analizado, la gravedad del daño, la entidad del siniestro y el conocimiento temprano de los hechos por las aseguradoras hacían exigible una actuación diligente, de modo que la resistencia al pago se consideró injustificada y dio lugar a la plena aplicación del recargo del artículo 20 LCS, reafirmando su función disuasoria frente a prácticas dilatorias en la gestión de siniestros.