A [ESPECIFICAR ÓRGANO COMPETENTE] Yo, don/doña [NOMBRE_APELLIDOS], mayor de edad, con DNI [NÚMERO], y domicilio a efectos de notificaciones en la C/[CALLE], n.º [NÚMERO], de [LOCALIDAD], comparezco ante este órgano para exponer lo siguiente: HECHOS PRIMERO.- El día [FECHA], fui admitido/a en el centro sanitario público [NOMBRE] con los siguientes síntomas: [ESPECIFICAR]. En ese momento, el/la […]
