AL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA N.º [NÚMERO DE JUZGADO] DE [LOCALIDAD] *(O al órgano judicial que corresponda)* D./D.ª [NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE], mayor de edad, con DNI/NIE n.º [NÚMERO DE DNI/NIE], y domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO DEL DECLARANTE], actuando en nombre propio (o en representación de [NOMBRE DE LA ENTIDAD O […]
