PremiumReintegro de gastos médicos: urgencia vital
Reintegro de gastos médicos: urgencia vital
(Imagen: E&J)
1.-Criterio Normativo y antecedentes
El concepto del reintegro de gastos médicos originados en instituciones privadas, o no concertadas con las Administraciones Sanitarias, ha sido elaborado por la doctrina jurisprudencial, al interpretar y aplicar de forma casuística la Ley General de la Seguridad Social, en su artículo 102 y sus normas de desarrollo, a partir de la doctrina sentada por la Sentencia del TS de 3 de junio de 1975 dictada en interés de ley.
En dicha sentencia se vino a declarar que las Entidades Gestoras de la Seguridad Social solamente venían obligadas a abonar tales gastos en los supuestos de denegación injustificada de asistencia por las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, previamente solicitada y siempre que se notificase, además, dentro del plazo de los 15 días naturales siguientes al comienzo de la asistencia privada, o cuando la utilización de los servicios médicos privados hubiera sido debida a asistencia urgente de carácter vital.
Según la referida doctrina jurisprudencial, no se trata de la concesión a los afiliados a la Seguridad Social de un derecho de opción entre la medicina pública y la privada, sino que el acceso a la medicina privada tiene carácter excepcional a justificar por el beneficiario ante la Entidad Gestora y, posteriormente, si fuera denegada ante los Órganos Judiciales.
En esta materia, se defiende una actuación con criterio cauteloso, para evitar la concesión de reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieron prestarse en Instituciones de la Seguridad Social, la cual dispone de medios técnicos y humanos cualificados.
Son por lo tanto desestimables las peticiones que traigan causa en decisiones caprichosas o en intereses profesionales o de excesivo,(aunque humanamente comprensible), afán personal o familiar de proceder al agotamiento de todo tipo de posibilidades terapéuticas.
La asistencia por la medicina privada tiene carácter excepcional, y ha de ser justificada por los beneficiarios antes los Tribunales (Sentencia del TS de 5 de marzo de 1991).
No justifica la utilización de la medicina privada la existencia de creencias religiosas que le impidan someterse al tratamiento prescrito por la Seguridad Social, por lo que no procede el reintegro de los gastos que de aquélla se deriven (Sentencia del Tribunal Constitucional 166/1996, BOE 3-12-96, con voto particular).Consulte el texto íntegro en Base de Datos Economist & Jurist Constitucional Marginal 55708
2.- Supuestos en que procede.
Ha de destacarse que, tras la entrada en vigor del RD 63/1995, ha desaparecido el reintegro de gastos basado en la denegación injustificada de asistencia por los Servicios Sanitarios de la Seguridad Social que, anteriormente, sí se contemplaba como causa generadora del reintegro de gastos en el Decreto 2766/1967 (artículo18) , por lo que, actualmente, cuando la causa de la solicitud de abono de los gastos causados en la medicina privada traiga su causa en la denegación injustificada de asistencia, habrá de acudirse al procedimiento de responsabilidad patrimonial (LRJPAC art.142 y RD 429/1993).
Se puede reclamar el reintegro de gastos ocasionados por los servicios asistenciales distintos de los asignados, en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, una vez comprobado que no se pudieron utilizar los servicios del Sistema Nacional de Salud y que no constituye una utilización desviada o abusiva.
Los Tribunales vienen a equiparar la denegación injustificada de asistencia, o el error de diagnóstico o de tratamiento a las situaciones de urgencia vital, por lo que ha de ser indemnizada por el INSALUD (actualmente INGESA, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sentencia de 7 de enero de 1998; Tribunal Superior de Justicia de Málaga, Sentencia de 9 de abril de 1999; Tribunal Superior de Justicia de Murcia, Sentencia 6 de junio de 2000), pero limitándose a los gastos necesarios para obtener una correcta valoración del origen de las dolencias (Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sentencia de 11 de marzo de 1997); en el supuesto de denegación rehabilitación (Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sentencia de 14 de febrero de 1997); o de tratamiento de foniatría y logopedia para complementar la intervención quirúrgica (Tribunal Superior de Justicia de País Vasco, Sentencia de 27 de abril de 1999); en contra no se concedió para unos tratamientos rehabilitadores que no eran urgentes sino perentorios, de atención psicomotriz y logopeda (Tribunal Superior de Justicia del País Vasco Sentencia de 17 de febrero de 1998).
Normativamente, están previstas las siguientes modalidades de reintegro de gastos sanitarios :
– Reintegro de gastos farmacéuticos.
– Reintegro de gastos por asistencia psiquiátrica.
– Reintegro de gastos a residentes temporales u ocasionales en el extranjero.
– Reintegro de gastos en los supuestos de administración de la hormona del crecimiento.
– Reintegro de gastos a los accidentados de tráfico.
– Reintegro de gastos a beneficiarios de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social que, provistos del formulario E-111, acuden a centros sanitarios de la -Unión Europea-.
– Reintegro de gastos a asegurados que acuden a centros sanitarios nacionales o extranjeros autorizados por la Entidad Gestora o Servicio de Salud.
– Reintegro de gastos a mutualistas de MUFACE.
– Reintegro de gastos a afiliados y beneficiarios de la Mutualidad General Judicial.
– Reintegro de gastos ocasionados por accidente de trabajo.
– Reintegro de gastos del personal al servicio de la Administración Pública -Española que presta sus servicios en el extranjero-.
– Reintegro de gastos por la asistencia prestada a trabajadores al servicio de empresas españolas en el extranjero.
– Reintegro de gastos durante una estancia temporal en un país comunitario.
– Reintegro de gastos de los Testigos de Jehová.
– Reintegro de gastos por desplazamiento.
– Reintegro de gastos ocasionados por la prescripción de prótesis ortopédicas
En todos los supuestos típicos anteriormente mencionados se produce la circunstancia común de que se abandonan los servicios oficiales asignados, acudiendo a otros centros sanitarios distintos para recibir la asistencia sanitaria.
3.-Concepto legal y Requisitos
De conformidad con lo establecido en el art. 5.3 del RD 63/1995 de 20 de Enero se considera Urgencia Vital y se reintegraran los gastos ocasionados los casos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendido fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsaran los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar los servicios de aquel, y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Del texto de la norma reglamentaria se deduce cuatro requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente, dos positivos: que se trate de urgencia inmediata, y que sea de carácter vital, y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción.
Para calificar la situación de urgencia vital sigue siendo válida la doctrina legal que la ha definido como una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad Social (Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1991 y 1 de agosto de 1991 , dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida terapéutica sea inaplazable (Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de diciembre de 1988) de suerte que no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, ni se comprenden aquellos supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible (Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de abril de 1986)
Se insiste en esta línea en las Sentencias de 31-5-1995, 19-2-1997, 17-4-1998 y 25-10-1999 (Consulte el texto íntegro en Base de Datos Economist & Jurist Laboral Marginal 76206), en el sentido de que «no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está en riesgo la vida del afectado».
El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, de conformidad al artículo 102.3 de la Ley General S.S., en su redacción dada por el Decreto 2065/1.974 de 10 de Mayo, mantenida vigente en el actual T.R.L.G.S.S. aprobado por R.D.L. 1/1994 de 20 Junio, y art. 17 de la Ley 14/1.986 sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud (B.O.E. 10-2-95) art. 5.3, procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.
4.-Criterio jurisprudencial
Por urgencia vital entienden los Tribunales no sólo el peligro para la vida, sino también el riesgo para la integridad de órganos importantes (Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, Sentencia de 7 de enero de 1998); el deterioro en la integridad de la salud del paciente (Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, Sentencia de 12 de marzo de 1998); o por poner en peligro su curación definitiva (Tribunal Superior de Justicia de Canarias, Sentencias de 30 de enero de 1998 y 14 de abril de 1998); o por ser el tratamiento propuesto por la Seguridad Social mucho más agresivo (Tribunal Superior de Justicia de Murcia, Sentencia de 20 de junio de 2000); pero no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso o mejore sus expectativas de vida, ni es aplicable a aquellos supuestos en los que la intervención no es apremiante ni imprescindible (Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sentencia de 23 de enero de 1998); ni cuando se trata de una prueba de diagnóstico, como es la amniocentesis (Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, Sentencia de 26 de febrero de 1998); así, si no se da la urgencia vital, aunque se haya acudido a la medicina privada por indicación del facultativo de la Seguridad Social, no se tiene derecho al reintegro (Tribunal Superior de Justicia de Granada 9 de marzo de 2000).
No obstante, puede darse la urgencia vital en la intervención quirúrgica, por lo que es procedente el reintegro de los gastos que suponga, pero no así el tratamiento posterior (Tribunal Superior de Justicia de País Vasco, Sentencia de 11 de abril de 2000. Consulte el texto íntegro en Base de Datos Economist & Jurist Laboral Marginal 13533)
Procede igualmente el reintegro de gastos en los supuestos de: demora excesiva en el tratamiento, unido a la urgencia del mismo (Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sentencias de 16 de enero de 1998 y 26 de mayo de 2000); lista de espera excesiva (Tribunal Superior de Justicia de Murcia, Sentencia de 17 de abril de 2000. Consulte el texto íntegro en Base de Datos Economist & Jurist Laboral Marginal 13847), no así cuando no existe urgencia (Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sentencia de 5 de marzo de 1999); procede también el reintegro por carencia de instalaciones adecuadas (Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, Sentencia de 3 de abril de 1997).
Cuando se trata del reintegro de gastos generados sin solución de continuidad, después de una anterior decisión de la entidad gestora autorizando el ingreso en institución psiquiátrica privada, y de haber pagado otros reintegros derivados de ese mismo internamiento, se entiende cumplido el trámite legal de comunicación inicial y procede su abono (Tribunal Supremo, Sentencia de 13 de noviembre de 2000. Consulte el texto íntegro en Base de Datos Economist & Jurist Laboral Marginal 3855)
La Jurisprudencia de nuestro Tribunal Supremo en forma pacífica y uniforme establece que la utilización de servicios médicos distintos de los asignados por el Sistema de la S.S., y la viabilidad del reintegro de gastos por tal circunstancia ocasionados, presupone la existencia de un riesgo inminente de vida o pérdida de órganos fundamentales para el desarrollo del normal vivir (Sentencia de 21de diciembre de 1988) y que no sea posible, extremadamente dificultoso o médicamente desaconsejable el acudir a los servicios sanitarios propios de la Seguridad Social (Sentencia de 6 de marzo de 1985 y la de 15 de Octubre de 1987), definiendo la urgencia vital como peligro para la vida, la integridad física o la curación definitiva del enfermo, por ello, dicha imposibilidad debe entenderse, tanto si hay sobrecarga de los servicios, como por excesiva demora en la prestación, aglomeración, o carencia de instalaciones o medios adecuados.
Así, los preceptos establecen claramente como regla general la improcedencia del abono por la Entidad Gestora demandada de los gastos que se originen al beneficiario como consecuencia de la asistencia médica prestada en centros privados ajenos a la Seguridad Social, salvo los casos excepcionales.
Explicado de otra forma, es preciso matizar la «necesidad» y el «deseo», porque es vocación de la acción protectora de la Seguridad Social remediar los estados de necesidad derivados de las contingencias determinantes de la protección, y sólo cuando niega indebidamente o resulta incapaz de prestar adecuadamente la asistencia sanitaria que el caso requiere, puede el beneficiario de la misma acudir a servicios privados para recibirla y, tras dar cuenta, en su caso, a la Entidad Gestora, reclamar el reintegro de los gastos originados, pues la satisfacción de los «deseos», por muy legítima y comprensible que resulte, no puede ser objeto de un sistema público de protección instrumentado o para atender «necesidades» y sostenido por la solidaria contribución de todos los ciudadanos, pero no estamos ante este supuesto, donde se elige un Centro Privado por necesidad, y urgencia vital, por riesgo inminente, peligro de la vida, etc…
Cuando la utilización de servicios médicos distintos de los asignados por la Seguridad Social haya sido debida a una asistencia urgente de carácter vital urgencia vital que se interpreta como situación patológica que presuntamente ponga en peligro la integridad fisiológica del enfermo y que exija una acción terapéutica inmediata, y se ha definido por la jurisprudencia como un «riesgo inminente de vida o de pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir«
Es este orden de ideas, la expresión «urgencia vital» no debe limitarse a cuando se halle en peligro la propia existencia, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios que a tal fin tiene establecidos la Entidad Gestora.
Ha de añadirse que esa imposibilidad se considera existente tanto si hay sobrecarga de los servicios, excesiva demora, aglomeración, lejanía del centro, o carencia de instalaciones o medios adecuados, pues, aunque en general, como ya se ha dicho, la Seguridad Social no está obligada a asumir los gastos de un tratamiento que no puede proporcionar, no ocurre lo mismo cuando se trata de una situación de urgencia vital, en cuyo caso, al actualizarse la imposibilidad de la prestación y estar en juego su propia vida o su integridad física (artículos 15 y 43.1 de la Constitución), puede el beneficiario acudir al mejor tratamiento posible.
El Tribunal Supremo, Sala de lo Social, en Sentencia de 20 octubre 2003 (Consulte el texto íntegro en Base de Datos Economist & Jurist Laboral Marginal 156233) explica detalladamente los requisitos necesarios para calificar de urgencia vital o no vital una determinada situación y para ello, se remite a la definición que da el diccionario de la Real Academia Española en el que se encuentran dos acepciones del término «urgencia vital´´: uno, perteneciente o relativo a la vida, y otro, de suma importancia o trascendencia. Obviamente que el problema está en determinar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona.
Si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como peligro inminente de muerte, pero no se hizo así y acude a una expresión más amplia urgencia vital, que hemos de interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a la suma importancia o trascendencia, de modo que se incluyan los riesgos de pérdida de la función de órganos importantes.
Esta interpretación encuentra precedentes en la doctrina de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, como el Auto de 24 de enero de 1997, citando otras anteriores de la Sala, señalaba que «no toda urgencia es vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza fundamentalmente y en los más de los casos, por que en ella está en riesgo la vida del afectado´´
Asi definida la urgencia vital no se limita a un peligro de riesgo para la vida, pues la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1CE) no permite una interpretación restringida del precepto que nos ocupa.
Nuestro Tribunales Superiores de Justicia también son coincidentes con la Doctrina del Tribunal Supremo, Unificada, y entre otras podemos destacar, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Canarias de 13 de noviembre de 2000, nos encontramos con que el criterio y convencimiento al que llegó el Juzgador de instancia fue acertado, pues «…… A la vista del relato fáctico se desprende que tras el desvanecimiento del actor y dolor peritoneal que presentaba, aunque fuera desviado de la Casa del Mar, a un Centro de la Seguridad Social, el hecho de que esa situación se produjera a la altura de una clínica y que lo llevaran a ella, no fue decisión unilateral a fin de hacer uso de la medicina privada sino por las circunstancias en las que se vio sumido, hasta el punto que nada mas ingresar en la Clínica fue operado de urgencia de apendicitis aguda con inflamación peritoneal.´´ De ello se deduce que la situación debe ser incardinada dentro del Real Decreto 63/1995 de 20-1-1995, en su art. 5.3 invocado.
Igualmente la Tribunal Superior de Justicia de Valencia, Sala de lo Social, Sentencia de 8 de Marzo de 2000, dice que «debe estimarse la realidad de una situación de urgencia vital, aunque el centro oficial estuviese a la misma distancia aproximada que el centro privado donde les llevó el taxi, «según su criterio, como centro sanitario más próximo», dado el nerviosismo propio de tales momentos (fundamento jurídico). Así que NO se buscó de propósito el centro privado, con plena voluntariedad, y NO se aprecia un abandono voluntario de la vía oficial, sino una real y urgente necesidad de asistencia médica, un supuesto típico y casi de gabinete de lo que se entiende por urgencia vital´´.
5.-Procedimiento para solicitar el reintegro
A.-Para formalizar la solicitud de reintegro de gastos deben presentarse los siguientes documentos:
a) Una instancia según modelo oficial.
b) Fotocopia de documentos de asistencia del titular del derecho.
c) Documentos justificativos de los gastos efectuados, tales como recibos de honorarios profesionales, facturas oficiales, recetas particulares selladas y facturadas por la oficina de farmacia. Todos estos documentos deben ser originales.
d) Fotocopia del DNI y de la Cartilla de la Seguridad Social
e)Impreso de mantenimiento a terceros, donde consta la Entidad y cuneta bancaria donde deben realizar el ingreso, firmado por el interesado y por el Banco.
B.-Si se produce la denegación del reintegro
La administración competente en cada caso dicta resolución denegatoria del reintegro o bien por silencio administrativo se puede entender desestimada.
C.-Contra la resolución denegatoria cabe reclamación en vía jurisdiccional social, de conformidad con el art. 69 de la LPL, que denegada o trascurrido un mes sin haber notificado la resolución, se entenderá desestimada y podrá formalizar demanda ante el Juzgado de lo Social en el plazo de 30 dias.; Frente a la Resolución que se obtenga cabe recurso de suplicación y casación por unificación de doctrina.
D.-Reclamación de intereses
No sólo es posible obtener el reintegro de los gastos efectivamente desembolsados, sino que una vez la Administración los pagara, devengará el interes legal del dinero, transcurridos tres meses desde la firmeza de la sentencia o de la resolución que la reconozca, falta de abono de la cantidad reconocida, mediante solicitud por escrita del perjudicado.
Aunque sí se ha reconocido, excepcionalmente, el abono de intereses en el supuesto de abono de gastos médicos procedentes de internamiento psiquiátricos que, de manera sistemática, la Seguridad Social ha venido denegando, unido a la falta de instituciones donde efectuarse los internamientos (TSJ Galicia 21-1-93, AS 216).
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