PremiumDemanda de juicio ordinario por rescisión unilateral de contrato de seguro por enfermedad
(Foto: Archivo)
Demanda de juicio ordinario por rescisión unilateral de contrato de seguro por enfermedad
(Foto: Archivo)
Supuesto de hechoEl caso
En la fecha referida previamente, el seguro contratado por el demandante Don Jesús, de tipología de seguro médico y con coberturas de subsidio por enfermedad o accidente y indemnización por ingreso hospitalario; procede a comunicarle al mismo la rescisión unilateral del contrato de seguro, alegando ocultación de los antecedentes médicos por parte del cliente. Durante el proceso judicial, el actor fallece debido a su enfermedad, pasando a ejercitar la legimitación activa su esposa, en calidad de cónyuge viudo.
Objetivo. Cuestión planteada
Las pretensiones de la parte actora, consistentes en la estimación de su demanda, se personalizan en el reconocimiento de la legítima vigencia del contrato de seguro y su permanencia. Esto implica, por parte de la aseguradora, el pago de los gastos derivados de la enfermedad y hospitalización del asegurado.
La estrategia. Solución propuesta.
La metódica seguida por la defensa de la parte actora busca la no imputación dentro de los hechos de ninguna causa legítima que permita la rescisión del contrato. Anulando la finalización del seguro, la aseguradora se vería obligada a cubrir los gastos del demandante y a reconocer su vigencia. No habiendo ninguna discusión acerca de los hechos presentes que llevan a la aseguradora a proceder a la rescisión (es decir, la enfermedad de cliente), la argumentación se dirige a dirimir el estado de cumplimiento y divulgación de los datos médicos del paciente en el momento de suscripción del contrato de seguro.
El procedimiento judicial
Partes
- Parte demandante
- Don JESÚS
Parte demandada
- Entidad SEGUROS, S.A.
Peticiones realizadas
- Parte demandanteSe súplica al juzgado la estimación de la demanda, condenando a la entidad demandanda a declarar la vigencia y efectividad de la póliza de seguro suscrita con fecha de 04.06.2010 entre las partes, así como a declarar que el demandante se encuentra amparado por la misma, siendo su estancia hospitalaria y enfermedad cubiertas por la póliza en cuestión.
Dicha estimación supondría también el abono en concepto de indemnización de subsidio por enfermedad al demandante en la cuantía de 12.300 euros, a lo que se suma la cuantía de 640 euros en concepto de hospitalización.
Parte demandada
Proceden a la negación de cuantos hechos aducidos de contrario no sean expresamente reconocidos en sus declaraciones, instando al juzgado a desestimar las pretensiones de la parte actora. Se solicita la condena del demandante a abonar la cantidad de 2.808,90 euros, en concepto de devolución de cantidad prestada indebidamente, más los intereses legales.
Argumentos
Parte demandante
- Por parte del asegurado, en la fecha que se suscribió la póliza de seguro, se declaró todas las circunstancias por él conocidas, que pudiesen influir en la valoración del riesgo. Por parte de la compañía se dió el visto bueno a dicha declaración.
- La demandada inició el proceso de indemnización. Según la jurisprudencia, al transcurrir 1 año, se da una presunción de veracidad en la declaración del formulario del seguro. No se ha producido ninguna impugnación en este término.
- El demandante no tenía ninguna enfermedad grave diagnosticada a la fecha de formalización de la póliza, así como tratamiento farmacológico o de otra índole.
- No existe relación de causalidad entre la extirpación de pólipo de recto y la enfermedad diaignosticada 8 años más tarde, pese a posibles hipótesis. Dicha mención omitida debe imputarse a la levedad, y nunca a una conducta dolosa por parte del asegurado.
Parte demandada
- Se entiende por la jurisprudencia que el solicitante sí fue sometido a un cuestionario de salud, ya que aunque dicho cuestionario fue complimentado por el agente, éste sí formuló las preguntas al solicitante, limitándose a consignar fielmente sus respuestas.
- Es evidente que el mediador preguntó al asegurado por sus enfermedades previas, desde el momento en que queda consignada una de ellas. El asegurador no podía ignorar, al tiempo de contratar el seguro, que había padecido en 2005 el adenocarcinoma del que es metástasis el padecido en 2013.
- Resulta increíble que una persona que tiene oncólogo habitual y ha sido diagnosticado de adenocarcinoma olvidase de buena fe la referencia al cáncer cuando solicita el seguro.
- Presumiendo que el asegurado recordaba el cáncer diagnosticado en 2005, su omisión en la declaración de salud sólo puede calificarse de ocultación dolosa.
- Siendo éste el cáncer del que es metástasis el de 2013, debemos concluir que ocultó dolosamente circumstancias que influyeron en la valoración del riesgo de sufrir el adenocarcinoma que causó la baja.
Normas y artículos relacionados
Documental aportada
- Parte demandante
- Documento Nº1: Copia de la póliza suscrita
- Documento Nº1-Bis: Copia de las condiciones generales de la póliza
- Documento Nº2: Copia de la carta remitida por SEGUROS S.A. con fecha de 11.04.13
- Documento Nº3: Copia de la carta remitida por SEGUROS S.A. el 12.07.13
- Documentos Nº 4 y 5: Copia de sendas cartas remitidas por la defensa del demandante el 31.07.2013
- Documentos Nº6: Informe de interconsulta de fecha de 20.06.05
- Documento Nº7: Informe del H.U.M.V de fecha de 15.05.08
- Documentos Nº8: Informe de H.U.M.V. atención ambulatoria
- Documento Nº9: Partes de baja desde primero de fecha de 15.01.2013 y los sucesivos partes de baja
- Documentos Nº10 y Nº11: Partes médicos acreditativos de hospitalización
- Documento Nº12: Resolución de la TGSS
- Documento Nº13: Último recibo de abono de la prima de seguro
- Documento Nº14: Testimonio del Acto de Conciliación
- Documento Nº15: Carta de fecha de 06.02.14
Parte demandada
- Documento Nº1: Póliza original firmada por el actor
- Documento Nº2: Informe clínico del servicio de neurología del Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla»
- Documento Nº3: Cuestionario de salud al que fue sometido el actor
- Documento Nº4: Parte de interconsulta
- Documento Nº5: Informe de atención ambulatoria del Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla» de fecha de 15 de mayo de 2008
- Documento Nº6: Informe de atención ambulatoria del Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla» de fecha de 20 de septiembre de 2010
- Documentos Nº7, Nº8 y Nº9: Finiquitos parciales firmados por el actor
Prueba
- Coincidente con la prueba documental.
Resolución Judicial
Fecha de la resolución judicial: 01-04-2015
Fallo o parte dispositiva de la resolución judicial:
El juzgado de Primera Instancia de Santander falla estimando parcialmente la demanda interpuesta por la parte actora contra la entidad aseguradora, condenando a ésta a bonar a la herencia yacente la cantidad de 10.131,10 euros. Se desestima así mismo la reconvención ejercitada contra la demanda, absolviendo a ésta de las pretensiones ejercitadas en su contra.
Fundamentos jurídicos de la resolución judicial:
El juzgado basa su sentencia en los siguientes argumentos jurídicos:
- Queda demostrado el contrato de seguro suscrito entre las partes, así como el sometimiento del actor a una colonoscopia y extirpación de pólipo en 2005, siendo en 2013 cuando se extirpa el tumor localizado, detonante de la baja temporal del demandante.
- En cuanto al dolo relativo a la declaración de información y obligaciones del solicitante, el criterio imperante en los tribunales es que no existe una obligación de contestar verazmente a un cuestionario que le sea propuesto. Se debe llevar a cabo una cierta concreción de manera que el que responde pueda hacerlo con racionalidad.
- Cierto es que el demandado no hace referencia a la colonoscopia donde se le encuentra el pólipo, pero dicha forma de diagnóstico, no requiere intevención, por lo que ha podido no ser considerada por el asegurado como una operación.
- Cuando se produce el cambio de póliza el actor no estaba siendo tratado de ninguna enfermedad, ni había vuelto a tener pólipos. Cuando firma el cuestionario que se formuló, la creencia del actor podía ser la de que no había tenido una enfermedad tan importante como el cáncer.
- Es por ello que no se puede considerar su intención fuera engañar a la entidad aseguradora. La metástasis que se le produce es infrecuente, siendo en todo caso desconocido por el actor, por lo que no se puede considerar que las contestaciones del cuestionariro tuviesen ánimo doloso. Es por ello que entendemos que la entidad aseguradora debe proceder a la indemnización según la póliza.
Jurisprudencia
- Tribunal Supremo, núm. 67/2014, de 14-02-2014. CasosReales.Jurisprudencia. Marginal: 2448978
- Tribunal Supremo, núm. 198/2006, de 08-03-2006. CasosReales.Jurisprudencia. Marginal: 253838
- Tribunal Supremo, núm. 374/2007, de 04-04-2007. CasosReales.Jurisprudencia. Marginal: 123074
- Tribunal Supremo, núm. 1330/2007, de 21-12-2007. CasosReales.Jurisprudencia. Marginal: 142982
- Tribunal Supremo, núm. 589/2006, de 14-06-2006. CasosReales.Jurisprudencia. Marginal: 267334
Formularios jurídicos relacionados con este caso
Biblioteca
Libros
Artículos jurídicos
- Los seguros de salud en España. Especial seguros (septiembre 2007)
- La fiscalidad del seguro individual (30/2004)
- Mutualidades, Cooperativas, Seguro y Previsión Social (2002)
- Tributación del seguro de accidente (mayo 2000)
- El seguro de dependencia en la Unión Europea. Incidencia del Derecho comunitario en el seguro español (2008)
- Influencia del entorno legal en el mercado del seguro de vida y pensiones. Especial seguros (septiembre 2007)
Casos relacionados
- Contrato de seguro. Reclamación de cantidad contra la aseguradora, por impago de las cantidades a las que fue condenado el asegurado en sentencia previa.
- Demanda de juicio ordinario en reclamación de cantidad. Contrato de seguro de vida.
- Contrato de agencia. Rescisión contractual unilateral sin justa causa. Demanda de juicio ordinario en reclamación de cantidad. Negociación. Acuerdo extrajudicial. Desistimiento de la acción.
