AL ÓRGANO QUE DICTÓ EL ACTO [INDICAR EL ÓRGANO, EJ. SUBDELEGACIÓN DEL GOBIERNO EN [PROVINCIA]] Expediente N.º: [NÚMERO DE EXPEDIENTE] D./D.ª [NOMBRE Y APELLIDOS DEL RECURRENTE], mayor de edad, con pasaporte/NIE n.º [NÚMERO DE PASAPORTE O NIE], y domicilio a efectos de notificaciones en [DIRECCIÓN COMPLETA], actuando en nombre y derecho propio, ante […]
