AL SERVICIO DE MEDIACIÓN / PROFESIONAL O INSTITUCIÓN DE MEDIACIÓN / [INDICAR EL ÓRGANO O PERSONA A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD MASC] D./D.ª [NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE], mayor de edad, con DNI/NIE n.º [DNI/NIE DEL SOLICITANTE], y domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO DEL SOLICITANTE], actuando en mi propio nombre y derecho, […]
