AL JUZGADO DE VIOLENCIA SOBRE LA MUJER DE [LUGAR] (O AL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA DE [LUGAR] QUE POR TURNO CORRESPONDA) D./D.ª [NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE], mayor de edad, con DNI/NIE n.º [NÚMERO DE DNI/NIE], y domicilio a efectos de notificaciones en [DOMICILIO COMPLETO], teléfono [NÚMERO DE TELÉFONO], correo electrónico [CORREO ELECTRÓNICO], actuando en […]
