A LA [AUTORIDAD SUPERIOR JERÁRQUICA] [NOMBRE Y APELLIDOS], con DNI [NÚMERO], con domicilio a efectos de notificaciones en [DIRECCIÓN COMPLETA], comparezco y como mejor proceda en Derecho, DIGO: Que mediante el presente escrito, al amparo de lo establecido en los [artículos 121 y 122 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común […]